浙江麗水3.9億元采購大病保險服務

浙江麗水3.9億元采購大病保險服務

■ 本報記者 吳敏

近日，一則3.9億元的招標公告引起了記者的關注。浙江省麗水市通過政府采購大病保險服務，平均一年的大病保險服務費用為1.3億元，服務期限為3年。項目合作合同從生效之日起至2022年12月31日，服務合同一年一簽。

事實上，大病保險采購對于患者來說非常重要。大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

自2015年實施大病保險招投標

據了解，2012年，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。

2014年，浙江省印發《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》對該省建立和完善大病保險制度進行了相關規定。2015年，為進一步加強大病保險招投標管理，規范大病保險招投標行為，浙江省又制定了《浙江省大病保險招投標管理指引(暫行)》（以下簡稱《指引》）。該《指引》第六條規定大病保險納入政府集中采購目錄。各設區市人力資源和社會保障局為招標人。以設區市為單位委托政府集中采購機構統一組織采購。

首年按中標價執行次年可浮動

此次麗水市的大病保險招標是根據《指引》和《麗水市人民政府關于印發麗水市全民醫療保險辦法的通知》，采用政保合作方式經辦，通過政府公開招標的方式確定承保機構。按照公開招標、投標、擇優定標的原則，選定一家商業保險機構作為2020-2022年麗水市大病保險服務供應商。

該項采購的總預算為3.9億元，以收支平衡、保本微利為原則對承保機構進行盈虧風險管控。

合作首年度保費按中標價執行，次年起，以上年度實際產生的賠付金額為基礎，參考前兩年基金收入增長率和支出增長率給予保費合理的增長空間。保費由基礎保費和服務費用組成，基礎保費用于大病保險賠付支出，服務費用為服務的運營成本。基礎保費支付方式是按月撥付保費。服務費用支付方式是基礎服務經費年終清算后一次性支付。非正常疾病核查服務費用和異地大額醫療費核查服務費用按季度撥付，每季度首月撥付20%，剩余20%待年度清算后一次性撥付。

服務要求細化

為保證中標供應商對于大病保險的服務到位，招標文件對服務提出了具體要求，包括大病保險基礎服務、非正常疾病核查服務、異地大額醫療費核查服務。

大病保險基礎服務包括承辦大病保險待遇支付工作，做好大病保險醫療費用的審核結算，按時支付費用；承擔大病保險服務相關的信息系統維護費用；承擔派駐人員參與的市內現場理賠勘查、定點機構監管巡查用車服務；提供人員派駐服務。負責向醫保經辦機構派駐不少于35名以醫學專業為主的工作人員，其中派駐各縣（市、區）醫保經辦機構工作人員各1名，并為派駐人員相應地配置辦公設備。

非正常疾病核查服務包括承辦全市非正常疾病住院出險情況核查工作。非正常疾病包括交通事故、動物致傷、中毒、生活意外傷害、斗毆、高處墜落、勞動致傷、非正常疾病后續住院治療等。組建專業的非正常疾病核查隊伍派駐到各縣（市、區），負責核查因非正常疾病入院的參保人出險情況，出具規范的非正常疾病核查結論。因核查工作失誤致不符合醫保支付條件的納入醫保結算，需承擔基金追回責任。

異地大額醫療費核查服務包括承辦全市參保人異地就醫信息真實性核查工作，負責對大額醫療費用零星報銷的票據進行全面核查，出具規范的異地就醫費用核查結論。異地就醫大額醫療費核查服務應兼顧門診和住院，市外省內就醫和省外就醫。

大病保險服務費用從保費總額中列支，由三部分組成，即基礎服務費用、非正常疾病核查服務費用和異地大額醫療費核查服務費用。

嚴格驗收把好關

招標文件顯示，該項目的服務保障對象為麗水全市（含下屬縣、市、區）大病保險參保人員，截至2019年底，全市大病保險參保人數為238.34萬人，2020年大病保險籌資標準為55元/人。

待遇標準是一個基本醫療保險結算年度內，按規定納入大病保險支付范圍的醫療費用，其個人累計負擔超過2萬元（含）以上部分支付60%，年度最高支付限額為20萬元。2019年9月30日起，低保、低邊、特困等貧困人員按規定納入大病保險支付范圍的醫療費用個人累計負擔超過1萬元（含）以上部分支付65%，無支付限額。

為了讓招標采購來的大病保險服務落實到位，在一個合作年度結束后，采購人麗水市醫保局、財政局等部門將組織對中標人大病醫療保險工作開展情況進行年終總結評估。市醫保經辦機構對中標人大病醫療保險日常工作開展情況進行日常管理。因中標人違規操作、審核不嚴造成社保基金損失的，中標人要承擔相應的經濟和法律責任。中標人在服務分評分標準中承諾

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